PDF Dr.Gobin M., Mr Froger A (IDE), Service de Médecine Polyvalente d Urgence CHU de Nantes -Donors rise to LeaDership - United Way KFLA







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Dr.Gobin M., Mr Froger A (IDE), Mmes Barrat N N. et Mballa C.(AS) C (AS) Service de Médecine Polyvalente d Urgence CHU de Nantes Journée Régionale de Soins Palliatifs, Angers, le 2 avril 2015 ATELIER A4

Edwin E Sparks Circle - Pennsylvania State University

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Donors rise to LeaDership - United Way KFLA


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27 févr 2019 ET UNE LARGE COALITION DE DONATEURS ET DE PARTENAIRES LANCENT UN PROGRAMME D'ÉDUCATION DE 77,6 MILLIONS $ (US) POUR services pour les filles et les garçons, ce programme complet et aussi été rapportées tandis 20 pour cent des écoles sont toujours fermées au pays
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Notes d'orientation pour La construction d'écoles plus - INEE Toolkit

Les Notes d'orientation pour la construction d'écoles plus sûres ont été élaborées dans le mondiale, en partenariat avec la Coalition pour la sécurité mondiale des écoles et l'éducation à la et Monica Garcia qui représentèrent l'INEE
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La réussite scolaire des garçons La réussite scolaire des - CSQ

d'assaut ! Quand la droite tente de redessiner le Québec Formation professionnelle et technique Sommes nous La Coalition pour l'avenir du Québec s'est
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secondaire d'ici à 2005 Dans chacun de ces pays, l'UNICEF, épaulé par une coalition d'institutions de l'ONU et d'ONG participation des garçons que celle des filles et ces stratégies met en valeur un certain type d'école proposant une  
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L'Éducation des filles: une arme sure contre le SIDA - unaids

l'école primaire soustrait considérablement ces jeunes à d'éventuelles situations à filles que chez les garçons dans de nombreux pays lourdement taxés par C'est pourquoi la Coalition mondiale sur les Femmes et le SIDA, conduite par
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Maintenir les filles à l'école - ONU

1 avr 2015 Des élèves d'une école de sages femmes à El Fasher, au Nord Darfour, à la célébration de la Journée entre garçons et filles dans l'enseignement primaire Muwanigwa, présidente de la Coalition des femmes (Women's 
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Virage santé à l'école, 10 ans plus tard - Coalition Poids

6 sept 2017 Cours d'éducation physique et à la santé une offre à améliorer 29 des filles et 28 des garçons âgés de 14 à 18 ans consomment
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La Commission Episcopale pour l'Education Catholique Le Catholic

1 juin 2012 Résultats de l'Enquête sur les Ecoles Catholiques en Haïti à l'école indiquent que les filles représentent 53 et les garçons 47 des BEC Voir Basic Education Coalition (Coalition pour l'Education de Base, CEB)
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travail avec les garçons portant sur la lutte contre la violence à l'égard des garçons et certes la formation en cours d'emploi a été efficace pour influencer création de coalitions qui s'attèlent à influencer les gouvernements il convient à cet 
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Gobin M

Mr Froger A (IDE)

Mmes Barrat N N

  • et Mballa C

(AS) C (AS) Service de Médecine Polyvalente d'Urgence CHU de Nantes Journée Régionale de Soins Palliatifs

le 2 avril 2015 ATELIER A4 «Sédation et enjeux éthiques»

SERVICE DE MEDECINE POLYVALENTE D'URGENCE D'URGENCE 2 Unités d'hospitalisation p de 32 lits au sein du Pôle Médecine-Urgences 3 lits identifiés soins palliatifs pour 64 lits 10 chambres h b seules l'Référents soins palliatifs identifiésmédicale paramédicale médicale

Porteuse d'une sclérose latérale l'amyotrophique (SLA)

diagnostiquée en septembre Pas d'autre ATCD notable

Mariée

  • 3 enfants adultes (1 fils de 27ans
  • 2 filles de 24 et 22 ans)

Vit dans une maison avec son époux

  • - son aidant principal p Seules aides à domicile: ergothérapeute
  • kinésithérapeute

Suivi i spécialisé é dans le Centre SLA à Angers jusqu au juillet 2014 (par le neurologue et pneumologue) Juillet mise en place de VNI (ventilation non invasive) nocturne dans une Clinique à Nantes Suivi interrompu car la patiente ne supporte plus «de recevoir uniquement des mauvaises nouvelles»; Suivi assuré depuis par le médecin traitant

Hospitalisation du 6 au 10 octobre 2014 Le 6 octobre 2014: Appel du remplaçant du médecin traitant et du médecin du réseau de Soins Palliatifs pour l'hospitalisation en urgences car «ça ne va plus à la maison» Aggravation brutale de l'état respiratoire le matin nécessitant le maintien de la VNI en permanence

L'angoisse

Les troubles de déglutition évoluants depuis plusieurs semaines

Polyalgie

Pas de place dans l'Unité de Soins Palliatifs du CHU

Notre service est contacté car présence de LISP (Lits Identifiés de Soins Palliatifs) et personnel formé

Interaction ti du réseau ville-hôpital

Pas de difficulté respiratoire sous VNI

  • pas de signe de lutte
  • refus d'enlever le masque

Stabilité hémodynamique

Tableau de tetraparésie

alitement complet (patiente t qui marchait il y a encore 3 mois)

dépendante pour tous les gestes de vie quotidienne

sonnette frontale «sensible» nécessaire Troubles de la déglutition

  • dénutrition et amyotrophie
  • dysphonie

Pas d'argument clinico-biologique pour une cause infectieuse

embolique Patiente refuse les investigations en dehors de prise de sang Dès le premier contact: demande de la patiente «d en finir» car la situation devient insupportable

Tout en restant attentif à ses propos

  • ses besoins

un temps d'analyse est nécessaire pour l'équipe de MPU: 1

Pour comprendre et affiner la demande avec la patiente 2

Pour apprécier la situation clinique avec un avis spécialisé (pneumologue) 3

Pour contacter les médecins référents à Angers et le médecin traitant 4

Pour rencontrer son époux et ses enfants pour apprécier leurs besoins et leur position

10

Pas de connaissance de la loi Leonetti

Pas de directives anticipées écrites

mais la volonté de la patiente exprimée clairement à plusieurs reprises (centre SLA

médecin traitant) de ne pas avoir recours à la gastrostomie

  • ni à la trachéotomie

Passage du réseau de soins palliatifs en ville (Compas) était prévu prochainement pour établir les directives anticipées prochainement pour établir les directives anticipées

Patiente a attendu le dernier moment

la survenue des symptômes gênants

  • pour être hospitalisée

car son époux n était pas prêt

11

Persistance de la demande malgré le traitement symptomatique antalgique et anxiolytique optimisé

i «Pourquoi on attend? On s'est tout dit

Je veux partir» Maintien de VNI

car majoration d'inconfort respiratoire et l'angoisse d'étouffer au moment de l'arrêt de celle-ci

  • ci Mme F

reste compréhensive et patiente devant nos objectifs

12

Patiente nécessite une prise en charge globale

soutenue avec les besoins corporels majorés ( matelas à air

  • mobilisation
  • toucher-massage

prise en charge par la kinésithérapeute)

Les moments d'échange privilégiés entre la patiente et l'équipe paramédicale L'équipe s'organise pour pouvoir consacrer le temps nécessaire

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Echange enrichissant Patiente dans «l attente»

Constante dans sa demande d'en finir

«pressée de s'endormir» Exprime sa peur de souffrir et d'étouffer (peur d'enlever le masque)

Conserve l'échange malgré la difficulté pour s'exprimer Respect des besoins spirituels

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Cheminement avec la patiente vers la décision de l'arrêt de traitement actif en forme d'arrêt de VNI (ventilation non invasive) sous la sédation par Hypnovel

Décision et procédure collégiale pluridisciplinaire ( médecin d'Angers

  • médecin traitant

Equipe Mobile de soins palliatifs

les médecins du service) Concertation en équipe pluridisciplinaire dans le service Respect de la volonté de la patiente

  • en accord avec la famille

15

L'EPOUX: Silencieux

mais réticent à l'idée de l'arrêt de traitement actif

Respectueux de la décision i de sa femme

Soutien permanent mais dans une souffrance personnelle LES ENFANTS: respectueux et sereins face à la volonté et à la décision i de leur mère

Madame F

avait déjà évoqué ses volontés à domicile

16

Après avoir évalué la demande chez une patiente autonome dans la décision

en capacité d'exprimer ses volontés

atteinte d'une maladie neurologique incurable avec atteinte irréversible de la fonction respiratoire Après avoir pris en compte l'avis de ses proches et après la procédure collégiale multidisciplinaire Après s'être assurés de la bonne compréhension des objectifs visés par les thérapeutiques mises en œuvre

les différenciant i explicitement

it t d'une pratique d'euthanasie Après l'avoir informée sur le déroulement de la procédure

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Décision d'arrêt de traitement actif avec la mise en place de la sédation par Hypnovel selon les recommandations de SFAP- Société Française de Soins Palliatifs

Après une sédation efficiente

i arrêt de VNI et mise en place de l'O2 Madame F

est décédée édé 1h15 après le début de la sédation en présence de son époux et ses enfants

  • paisiblement

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Investissement de tout le service sur la situation d'évolution rapide avec une prise en charge pertinente t Réactivité de l'équipe pour s'adapter sur quelques jours à une situation ti évoluante depuis 12 mois Collégialité lité et prise en charge pluridisciplinaire Satisfaction i de la prise en charge

de l'accompagnement par l'ensemble de l'équipe soignante

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