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ce dossier doit être transmis

avant la date limite de clôture des inscriptions (le cachet de la poste faisant foi)

au service du recrutement concerné : S

de Lille Bureau du recrutement 15 ème étage 2 rue de Tournai BP Lille cédex Ne pas omettre de dater et signer la déclaration sur l'honneur après avoir écrit la mention "lu et approuvé"

NE DÉTACHER AUCUN DES DOCUMENTS DU DOSSIER D'INSCRIPTION Les renseignements demandés ci-après présentent un caractère obligatoire pour le traitement de l'inscription

Il est précisé que les articles 34 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique

aux fichiers et aux libertés (publiée au Journal officiel du 7 janvier 1978)

reconnaissent à toute personne qui figure dans un fichier le droit d'obtenir communication et rectification des informations qui la concernent

I N S T R U C T I O N S Avant de remplir le dossier d'inscription

lire attentivement la notice d'information du recrutement souhaité

  • Écrire très lisiblement
  • en lettres MAJUSCULES

Lorsqu'il existe des cases : cocher la ou les cases correspondantes

  • le cas échéant
  • mettre un chiffre par case
  • - ÉTAT-CIVIL Cocher la case correspondant à la situation personnelle
  • puis inscrire les nom(s)
  • prénom(s)
  • date et lieu de naissance
  • - ADRESSE Indiquer l'adresse à laquelle toute correspondance (convocations
  • notification) doit parvenir

En cas de modification de cette adresse

prévenir immédiatement le service du recrutement concerné

  • - DIPLOMES Indiquer précisément le ou les diplômes de niveau V (CAP

BEP ) détenus couvrant le champ professionnel de la spécialité choisie et en joindre une copie

La condition de diplôme peut être supprimée (cf

notice d'information du concours)

Joindre tous documents justificatifs nécessaires

  • - SITUATION AU REGARD DU SERVICE NATIONAL Cocher la case correspondant à la situation personnelle
  • - AMÉNAGEMENTS PARTICULIERS (POUR LES PERSONNES HANDICAPÉES) Si vous faites partie des personnes bénéficiaires de l'obligation d'emploi instituée par l'article L'du code du travail et mentionnées aux 1
  • 10 et 11 de l'article L'du code du travail (cf
  • notice du concours) indiquez

en cochant la ou les cases correspondantes

si vous souhaitez des aménagements particuliers

D'O S S I E R D'' I N S C R I P T I O N (cadre réservé à l'administration) Concours : AGENT SPECIALISE DE POLICE TECHNIQUE ET SCIENTIFIQUE Année de session : Centre d'examen choisi : LILLE A

  • - ÉTAT-CIVIL Nom Patronymique Monsieur Madame Mademoiselle Célibataire Concubin Divorcé(e) Marié(e) PACS Séparé(e) Séparé(e) judiciairement Veuf/Veuve Prénoms Nom Marital Nom et Prénoms du Père Nom de Jeune Fille et Prénoms de la Mère Date de naissance : 1 9 Commune : Département ou Pays étranger : Nationalité Française : OUI NON EN COURS Autre Nationalité : Si «en cours»

préciser la nationalité demandée : Profession : N de sécurité sociale : B

  • - ADRESSE N : Rue : Code postal : Localité : (Domicile) : (Portable) : (Lieu de Travail) : : Résidences antérieures (dates et adresses exactes) : 3

C DIPLÔME(S) DETENU(S) : ACQUIS EN COURS POUR CERTAINS CONCOURS EXTERNES SOUMIS À UNE CONDITION DE DIPLÔME (cf

notice du concours) : Condition de diplôme supprimée : Mère et Père de 3 enfants et plus Sportif de haut niveau Vous êtes titulaire du diplôme ou titre requis délivré en France : précisez lequel : Vous êtes titulaire du diplôme ou titre étranger assimilé au titre du diplôme requis : précisez lequel : Vous justifiez d'une qualification reconnue comme équivalente au titre ou diplôme requis (cf

notice d'information du concours) Vous justifiez de la possession des permis de conduire des catégories A-B en cours de validité

Vous êtes titulaire des permis de conduire des catégories C-D-E en cours de validité

  • - SITUATION AU REGARD DU SERVICE NATIONAL Dispensé Engagé(e) Exempté Libéré Néant Non concerné(e) Réformé Recensé(e) Date du recensement : J
  • effectuée le : J

non effectuée Service accompli : Durée accomplie en tant qu'appelé : Durée accomplie en tant qu'engagé : 4

  • - AMÉNAGEMENTS PARTICULIERS (POUR LES PERSONNES HANDICAPÉES) Êtes vous reconnu travailleur handicapé? Oui Non Aménagement souhaité : Tiers temps Sujets en braille Sujets grossis Ordinateur Secrétaire Accès à la salle Joindre obligatoirement toutes pièces justifiant la demande : un certificat médical établi par un médecin agréé compétent en matière de handicap (*) déclarant le handicap compatible avec l'emploi postulé et
  • le cas échéant

précisant les aménagements qui doivent être accordés

ou une attestation de la Commission des Droits et de l'Autonomie de votre département (anciennement COTOREP) reconnaissant la qualité de travailleur handicapé déclarant le handicap compatible avec l'emploi postulé ; + et

  • le cas échéant

un certificat médical établi par un médecin agréé compétent en matière de handicap (*) précisant les aménagements qui doivent être accordés

(*) une liste de médecins généralistes agréés compétents en matière de handicap est établie dans chaque département par le préfet

CONCOURS D'AGENT SPECIALISE DE POLICE TECHNIQUE ET SCIENTIFIQUE

  • -=-=-=-=- FICHE DE PARTICIPATION NOM :
  • (pour les femmes mariées

mettre le nom de jeune fille suivi du nom d'épouse) Prénoms :

Date et lieu de naissance :

Adresse complète :

Concours Externe Concours Interne EPREUVE ORALE FACULTATIVE DE LANGUE ETRANGERE (Cocher la case correspondant à la langue choisie) Allemand Anglais Arabe Espagnol Italien CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION ENQ

DÉCLARATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que les renseignements figurant sur le présent imprimé sont exacts et m'engage à fournir à l'administration

dès qu'elle m'en fera la demande

les pièces destinées à compléter mon dossier de candidature

Je reconnais :

  • - remplir toutes les conditions requises pour l'inscription au concours d'A
  • - qu'en cas de succès au concours

je ne pourrai être nommé(e) que si je remplis toutes les conditions exigées statutairement ;

  • - que toute déclaration inexacte ou incomplète de ma part me ferait perdre le bénéfice de mon éventuelle admission au concours

le Date et signature précédées de la mention manuscrite "lu et approuvé" 7

Pièces à fournir 1

  • - La notice d'inscription dûment complétée 2-2 timbres autocollants au tarif des lettres prioritaires de moins de 20g
  • - Tout document justificatif de la position du candidat au regard du service national :
  • - soit un certificat de position militaire s'il est en position «d exempté» ou de «dispensé»
  • - soit un état signalétique des services militaires délivré par le bureau du service national
  • - ou un certificat individuel de participation à la journée d'appel de préparation à la défense (JAPD); 4
  • - La photocopie de votre carte nationale d'identité ou de votre passeport en cours de validité; 5
  • - La photocopie des diplômes requis pour s'inscrire au concours externe (minimum BEP- CAP
  • diplômes de niveau V)

Pour les candidats demandant la suppression de la condition de diplôme

toute pièce justificative (photocopie du livret de famille pour les mères et pères de 3 enfants

photocopies des contrats de travail et attestation d'emploi pour les personnes ayant 2 ou 3 ans d'expérience professionnelle dans la même catégorie socio-professionnelle que l'emploi postulé ) ; NB : le brevet des collèges n est pas un diplôme de niveau V et ne permet donc pas de s'inscrire au concours

à moins de justifier de 2 années d'expérience professionnelle

L'ensemble du dossier de candidature

complété et signé devra impérativement parvenir avant le 7 mars 2014

le cachet de la poste faisant foi à l'adresse suivante : S

Bureau du recrutement Cité administrative Rue de Tournai B

P LILLE CEDEX 8


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