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Liste des indicateurs de qualité en hygiène hospitalière dans les hôpitaux aigus Cahier des charges : Définitions

consignes de remplissage et éléments de preuve Chaque hôpital doit rassembler

  • dans un dossier

tous les éléments de preuves définis dans ce cahier de charge pour chaque indicateur

Ce dossier doit rester dans l'établissement à la disposition des auditeurs

Tout élément de preuve manquant fera considérer l'indicateur comme absent

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 1

Table des matières I

Indicateurs communs aux 3 objectifs

  • 4 Catégorie organisation
  • 1 a et b Présence d'un plan stratégique général à long terme (3-5 ans) en hygiène hospitalière
  • 2 Nombre de réunions du comité en hygiène hospitalière
  • 3 Présence d'un plan d'action annuel détaillé en hygiène hospitalière
  • 4 Présence d'un rapport annuel en hygiène hospitalière
  • 5 Infirmier-hygiéniste membre du staff cadre infirmier intermédiaire
  • 8 Catégorie moyens
  • 1 Nombre effectif de médecins en hygiène hospitalière (en ETP)
  • 2 Nombre effectif d'infirmiers en hygiène hospitalière (en ETP)
  • 3 Présence de référents en hygiène hospitalière
  • 4 a et b Nombre de référents en hygiène hospitalière dans les unités de soins intensifs
  • 5 a et b Nombre total de référents en hygiène hospitalière dans les services dirigés par un infirmier en chef
  • 6 Nombre d'heures/contacts de formation en hygiène hospitalière dispensé par l'équipe d'hygiène hospitalière au personnel
  • 14 Catégorie actions
  • 1 Participation de la direction aux réunions du comité d'hygiène hospitalière
  • 2 Participation de l'équipe d'hygiène hospitalière aux réunions de la plateforme régionale en hygiène hospitalière
  • 3a Présence d'un système local de surveillance des MRSA s
  • 3b Participation à la surveillance nationale des MRSA s
  • 4a Présence d'un système local de surveillance des septicémies
  • 4b Participation à la surveillance nationale des septicémies dans tout l'hôpital
  • 5a Présence d'un système local de surveillance des bactéries à Gram négatif multirésistantes
  • 5b Participation à la surveillance nationale des bactéries à Gram négatif multirésistantes
  • 6 Présence d'un système local de surveillance des infections à Clostridium difficile toxinogène
  • 7 Présence d'un système local de surveillance des infections en soins intensifs
  • 8 Présence d'un système local de surveillance des infections du site opératoire
  • 9 Présence d'un système local de surveillance des entérocoques résistants à la vancomycine
  • 20 Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 2

  • 10 a et b Présence d'un système local de surveillance des infections liées aux soins/bactéries multi-résistantes autre que celles décrites ci-dessus
  • 11 Existence d'une interaction systématique (système d'alerte) entre le laboratoire et l'équipe d'hygiène hospitalière
  • 12 a et b Mise en place d'un audit local d'observance d'hygiène des mains en dehors de la campagne nationale
  • 13 Présence d'un audit local de processus des points critiques du soin de la voie centrale
  • 14 Présence d'un audit local de processus des points critiques du soin de la ventilation assistée
  • 15 Présence d'un audit local de processus des points critiques du soin des sondes urinaires
  • 16 Présence d'un audit local de processus des points critiques de la prévention des infections postopératoires
  • 17 a et b Présence d'un audit local de processus des points critiques du soin ou de la prévention des infections autre que ceux décrits ci-dessus
  • 18 Participation à la campagne nationale hygiène des mains
  • 19 Participation à l'étude de prévalence concernant les infections liées aux soins et l'utilisation d'antibiotiques

Indicateurs différents selon l'objectif

  • 27 Indicateurs de résultat
  • 1 Taux d'incidence des MRSA d'origine nosocomiale
  • 27 Indicateurs de résultat
  • 2 Taux d'incidence des septicémies sur cathéter (hospital wide)
  • 28 Indicateurs de processus
  • 3 Volume global de consommation de solutions hydro-alcooliques
  • 4 Pourcentage d'observance d'hygiène des mains dans les unités de soins intensifs lors de la campagne nationale
  • 30 Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 3

Indicateurs communs aux 3 objectifs Catégorie organisation I

  • 1 a et b Présence d'un plan stratégique général à long terme (3-5 ans) en hygiène hospitalière a

Un plan stratégique général à long terme (3-5 ans) en matière de lutte contre les infections liées aux soins a-t-il été élaboré par l'équipe d'hygiène hospitalière et approuvé par le Comité d'hygiène hospitalière? b

celui-ci est-il inclus dans le plan stratégique de l'hôpital? Répondre «OUI» à la question «a»

si le plan stratégique général couvre une période de minimum 3 ans et s'il comprend au moins les 3 éléments suivants:

  • - une note stratégique définissant la vision

les programmes d'action et les objectifs prioritaires ;

  • - la structure organisationnelle de l'équipe d'hygiène hospitalière ; et
  • - un budget de l'équipe d'hygiène hospitalière prévoyant les revenus (financement par le gouvernement) et les frais de personnel (nombre d'ETP effectif) et de fonctionnement

Si le contenu de votre plan stratégique répond au canevas établi en accord avec votre inspection d'hygiène

vous pouvez répondre «oui» à la question même si le contenu diffère quelque peu des exigences ci-dessus

Le document du plan stratégique général contenant au moins les 3 éléments décrits ci-dessus

ou les éléments du canevas de votre inspection d'hygiène

Le compte-rendu de la réunion du Comité d'hygiène hospitalière au cours de laquelle le plan stratégique général a été présenté

L'extrait du plan stratégique de l'hôpital contenant le plan stratégique général en matière de lutte contre les infections liées aux soins

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 4

Catégorie organisation I

  • 2 Nombre de réunions du comité en hygiène hospitalière Combien y-a-t-il eu de réunions du comité d'hygiène hospitalière durant l'année? Par réunions

on entend «séances plénières»

pour lesquelles tous les membres du comité sont supposés être présents

Rem : Ce chiffre sera comparé avec le nombre minimal requis par l'Arrêté Royal

Comptes-rendus de chaque réunion du Comité d'hygiène hospitalière au cours de l'année

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 5

Catégorie organisation I

  • 3 Présence d'un plan d'action annuel détaillé en hygiène hospitalière Cette année

un plan d'action détaillé en matière de lutte contre les infections liées aux soins a-t-il été élaboré par l'équipe d'hygiène hospitalière et approuvé par le comité d'hygiène hospitalière? Répondre «OUI» si le plan d'action annuel comprend au moins les 5 éléments suivants :

  • - les objectifs spécifiques d'année ;
  • - les moyens nécessaires (financiers
  • humains et logistiques) ;
  • - les procédures
  • indicateurs utilisés ;
  • - les résultats attendus ; et
  • - la procédure d'évaluation (audit)

NB : Les résultats attendus et la procédure d'évaluation peuvent être étalés sur plusieurs années

Si le contenu de votre plan d'action annuel répond au canevas établi en accord avec votre inspection d'hygiène

vous pouvez répondre «oui» à la question même si le contenu diffère quelque peu des exigences ci-dessus

Le document du plan d'action annuel contenant au moins les 5 éléments décrits ci-dessus

ou les éléments du canevas de votre inspection d'hygiène

Le compte-rendu de la réunion du Comité d'hygiène hospitalière au cours de laquelle le plan d'action annuel a été présenté

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 6

Catégorie organisation I

  • 4 Présence d'un rapport annuel en hygiène hospitalière Un rapport annuel sur les activités de l'année précédente en matière de lutte contre les infections liées aux soins a-t-il été élaboré par l'équipe d'hygiène hospitalière et approuvé par le comité d'hygiène hospitalière? Répondre «OUI» si le rapport annuel comprend au moins les 5 éléments suivants:
  • - une évaluation des actions mises en œuvre : les résultats des indicateurs et la comparaison de ceux-ci avec les objectifs fixés ;
  • - les actions qui ont atteint leur objectif de départ ;
  • - les démarches à entreprendre pour les actions qui n ont pas atteints leur objectif de départ ;
  • - les objectifs futurs ; et
  • - les moyens mis en œuvre

octroyés : revenus (financement par le gouvernement)

humains (nombre d'ETP effectif) et logistiques (fonctionnement)

NB : L'évaluation des actions mis en œuvre à moyen ou long terme peut s'étaler sur plusieurs années

Si le contenu de votre rapport annuel répond au canevas établi en accord avec votre inspection d'hygiène

vous pouvez répondre «oui» à la question même si le contenu diffère quelque peu des exigences ci-dessus

Le document du rapport annuel contenant au moins les 5 éléments décrits ci-dessus

ou les éléments du canevas de votre inspection d'hygiène

Le compte-rendu de la réunion du Comité d'hygiène hospitalière au cours de laquelle le rapport annuel a été présenté

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 7

Catégorie organisation I

  • 5 Infirmier-hygiéniste membre du staff cadre infirmier intermédiaire Est-ce que tous le(s) infirmier(s)-hygiéniste

faisant partie de l'encadrement minimal légal requis

ont le statut de cadre infirmier intermédiaire? On entend par cadre infirmier intermédiaire

la position de l'infirmier-hygiéniste dans l'organigramme du département infirmier et non la notion de barème salarial

L'encadrement minimal légal requis = celui qui se trouve dans le BMF (Budget des Moyens Financiers) de l'hôpital

Cela correspond au nombre d'ETP calculé sur base du nombre de lits pondérés

Répondre «OUI» si

  • effectivement

tous les infirmiers-hygiénistes

faisant partie du cadre minimal légal requis

ont un statut de cadre infirmier intermédiaire

L'organigramme de l'hôpital

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 8

Catégorie moyens I

  • 1 Nombre effectif de médecins en hygiène hospitalière (en ETP) Quel est le nombre EFFECTIF de médecins en hygiène hospitalière dans votre hôpital (en ETP) cette année? ETP = équivalent temps plein
  • 100% d'activité EFFECTIF = temps de travail réel

Cette information doit apparaître dans le rapport annuel de l'hygiène hospitalière

Si le médecin-hygiéniste partage son temps

  • au sein de l'hôpital
  • avec d'autres activités

ne compter que la part consacrée à l'hygiène hospitalière

Rem : Le nombre d'ETP qui est effectivement actif dans un hôpital sera comparé au nombre d'ETP calculé sur base du nombre de lits pondérés pour le financement de cette activité par le gouvernement (comme décrit dans l'Arrêté royal)

Via le rapport annuel de l'hygiène hospitalière

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 9

10

Catégorie moyens I

  • 2 Nombre effectif d'infirmiers en hygiène hospitalière (en ETP) Quel est le nombre EFFECTIF d'infirmier(e)s en hygiène hospitalière dans votre hôpital (en ETP) cette année? ETP = équivalent temps plein
  • 100% d'activité EFFECTIF = temps de travail réel

Cette information doit apparaître dans le rapport annuel de l'hygiène hospitalière

Si l'infirmier-hygiéniste partage son temps

  • au sein de l'hôpital
  • avec d'autres activités

ne compter que la part consacrée à l'hygiène hospitalière

Rem : Le nombre d'ETP qui est effectivement actif dans un hôpital sera comparé au nombre d'ETP calculé sur base du nombre de lits pondérés pour le financement de cette activité par le gouvernement (comme décrit dans l'Arrêté royal)

Via le rapport annuel de l'hygiène hospitalière

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 10

11

Catégorie moyens I

  • 3 Présence de référents en hygiène hospitalière L'hôpital a-t-il mis en place des référents en hygiène hospitalière? Répondre

- «OUI»

si vous remplissez au minimum les 3 conditions ci-dessous : Existence d'une description de fonction

La description de fonction est une

  • - description institutionnelle et non officielle

Formation interne ou externe des référents en hygiène hospitalière à l'entrée de

  • - cette fonction (au maximum dans le courant de leur 1 ère année)

Participation des référents en hygiène hospitalière aux réunions organisées par l'équipe d'hygiène hospitalière spécifiquement pour eux

La liste des référents en hygiène hospitalière reconnus comme tel par l'hôpital

Le document de description de fonction

La liste de présence des référents en hygiène hospitalière à la séance de formation interne ou externe

Le compte-rendu de chaque réunion avec les référents en hygiène hospitalière et la liste des présences de chaque réunion

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 11

12

Catégorie moyens I

  • 4 a et b Nombre de référents en hygiène hospitalière dans les unités de soins intensifs a

Quel est le nombre de référents en hygiène hospitalière dans les unités de soins intensifs? b

Quel est le nombre d'unités de soins intensifs dans votre hôpital? Unités de soins intensifs reprend les unités de soins intensifs adultes

pédiatriques et néonatales ; une unité est une entité fonctionnelle dirigée par un infirmier en chef (ou cadre de proximité)

Rem : Cet indicateur sera transformé de manière automatique en quotient : Numérateur : nombre total de référents en hygiène hospitalière dans les unités de soins intensifs Dénominateur : nombre total d'unités de soins intensifs La liste des référents en hygiène hospitalière dans les unités de soins intensifs reconnus comme tel par l'hôpital

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 12

13

Catégorie moyens I

  • 5 a et b Nombre total de référents en hygiène hospitalière dans les services dirigés par un infirmier en chef a

Quel est le nombre total de référents en hygiène hospitalière dans les services dirigés par un infirmier en chef (y inclure les unités de soins intensifs)? b

Quel est le nombre de services dirigés par un infirmier en chef dans votre hôpital (y inclure les unités de soins intensifs)? Service = entité fonctionnelle dirigée par un infirmier en chef (ou cadre de proximité)

Rem : Cet indicateur sera transformé de manière automatique en quotient : Numérateur : nombre total de référents en hygiène hospitalière Dénominateur : nombre total d'unités dirigés par un infirmier en chef La liste des référents en hygiène hospitalière reconnus comme tel par l'hôpital

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 13

14

Catégorie moyens I

  • 6 Nombre d'heures/contacts de formation en hygiène hospitalière dispensé par l'équipe d'hygiène hospitalière au personnel a

Cette année

quel a été le nombre total d'heures de formation interne en hygiène hospitalière dispensé par l'équipe d'hygiène hospitalière au personnel de l'hôpital (que ce soit pour les nouveaux personnels recrutés

  • le personnel soignant
  • le personnel médical

Quel a été le nombre total de participants à ces formations en hygiène hospitalière sur l'année? Cet indicateur sera transformé de manière automatique en : nombre total de participants * nombre total d'heures de formation

Le document de formation (présentation powerpoint

  • fiche récapitulative

) et la durée de chaque formation et la liste des présences de chaque formation

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 14

15

Catégorie actions I

  • 1 Participation de la direction aux réunions du comité d'hygiène hospitalière Cette année

à chaque réunion du comité d'hygiène hospitalière

y a-t-il eu au-moins la présence d'une personne de la direction? à savoir soit le directeur

le médecin-chef ou le chef du département infirmier Les 3 personnes de la direction peuvent se laisser représenter par un substitut officiel

Les présences sur le compte-rendu de chaque réunion du comité d'hygiène hospitalière au cours de l'année

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 15

16

Catégorie actions I

  • 2 Participation de l'équipe d'hygiène hospitalière aux réunions de la plateforme régionale en hygiène hospitalière Cette année

à chaque réunion de la plateforme régionale en hygiène hospitalière

y a-t-il eu au-moins la présence d'un membre de l'équipe d'hygiène hospitalière de votre hôpital? / Liste de présences des réunions de la plateforme régionale en hygiène hospitalière (à réclamer par l'hôpital lui-même auprès du président de la plateforme régionale en hygiène hospitalière)

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 16

17

Catégorie actions I

  • 3a Présence d'un système local de surveillance des MRSA s'I
  • 3b Participation à la surveillance nationale des MRSA s'a

Votre hôpital a-t-il un système local de surveillance des MRSA s? b

  • a-t-il participé
  • cette année

à la surveillance nationale des MRSA s? Bien entendu

la participation à la surveillance nationale est considérée comme système local de surveillance

Répondre «OUI»

si le système local de surveillance du MRSA comprend les éléments suivants :

  • - un protocole de la surveillance ;
  • - un formulaire d'enregistrement ; et
  • - un suivi de cette surveillance (récolte et analyse des données)

Les 3 éléments ci-dessus peuvent être des documents institutionnels et pas nécessairement les documents officiels de l'ISP

Bien entendu

on parle de surveillance sur une période définie

ponctuelle (quelques mois sur l'année par ex) et pas nécessairement en continu

En ce qui concerne le système local

le nombre d'unités surveillées est laissé à l'appréciation de l'équipe d'hygiène hospitalière

Système local de surveillance : Le protocole et le formulaire d'enregistrement de la surveillance du MRSA

Le document (feuille excel

par exemple) reprenant les enregistrements (données) du MRSA

Participation à la surveillance nationale Via l'Institut de Santé Publique

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 17

18

Catégorie actions I

  • 4b Présence d'un système local de surveillance des septicémies Participation à la surveillance nationale des septicémies dans tout l'hôpital a

Votre hôpital a-t-il un système local de surveillance des septicémies? b

  • a-t-il participé
  • cette année

à la surveillance nationale des septicémies dans tout l'hôpital? Bien entendu

la participation à la surveillance nationale est considérée comme système local de surveillance

Répondre «OUI»

si le système local de surveillance des septicémies comprend les éléments suivants :

  • - un protocole de la surveillance ;
  • - un formulaire d'enregistrement ; et
  • - un suivi de cette surveillance (récolte et analyse des données)

Les 3 éléments ci-dessus peuvent être des documents institutionnels et pas nécessairement les documents officiels de l'ISP

Bien entendu

on parle de surveillance sur une période définie

ponctuelle (quelques mois sur l'année par ex) et pas nécessairement en continu

En ce qui concerne le système local

le nombre d'unités surveillées est laissé à l'appréciation de l'équipe d'hygiène hospitalière

Système local de surveillance : Le protocole et le formulaire d'enregistrement de la surveillance des septicémies

Le document (feuille excel

par exemple) reprenant les enregistrements (données) des septicémies Participation à la surveillance nationale Via l'Institut de Santé Publique

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 18

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Catégorie actions I

  • 5a Présence d'un système local de surveillance des bactéries à Gram négatif multirésistantes I
  • 5b Participation à la surveillance nationale des bactéries à Gram négatif multi-résistantes a

Votre hôpital a-t-il un système local de surveillance des bactéries à Gram négatif multi-résistantes? b

  • a-t-il participé
  • cette année

à la surveillance nationale des bactéries à Gram négatif multi-résistantes? Bien entendu

la participation à la surveillance nationale est considérée comme système local de surveillance

Répondre «OUI»

si le système local de surveillance des bactéries à Gram négatif multirésistantes comprend les éléments suivants :

  • - un protocole de la surveillance ;
  • - un formulaire d'enregistrement ; et
  • - un suivi de cette surveillance (récolte et analyse des données)

Les 3 éléments ci-dessus peuvent être des documents institutionnels et pas nécessairement les documents officiels de l'ISP

Bien entendu

on parle de surveillance sur une période définie

ponctuelle (quelques mois sur l'année par ex) et pas nécessairement en continu

En ce qui concerne le système local

le nombre d'unités surveillées est laissé à l'appréciation de l'équipe d'hygiène hospitalière

Système local de surveillance : Le protocole et le formulaire d'enregistrement de la surveillance des bactéries à Gram négatif multi-résistantes

Le document (feuille excel

par exemple) reprenant les enregistrements (données) des bactéries à Gram négatif multi-résistantes Participation à la surveillance nationale Via l'Institut de Santé Publique

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 19

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Catégorie actions I

  • 6 Présence d'un système local de surveillance des infections à Clostridium difficile toxinogène I
  • 7 Présence d'un système local de surveillance des infections en soins intensifs I
  • 8 Présence d'un système local de surveillance des infections du site opératoire I
  • 9 Présence d'un système local de surveillance des entérocoques résistants à la vancomycine Votre hôpital a-t-il un système local de surveillance des
  • - infections à Clostridium difficile toxinogène
  • - infections en soins intensifs?
  • - infections du site opératoire*?
  • - entérocoques résistants à la vancomycine? Bien entendu

la participation à la surveillance nationale est considérée comme système local de surveillance

Répondre «OUI»

si le système local de surveillance de ces infections liées aux soins/bactéries multi-résistantes comprend les éléments suivants :

  • - un protocole de la surveillance ;
  • - un formulaire d'enregistrement ; et
  • - un suivi de cette surveillance (récolte et analyse des données)

Les 3 éléments ci-dessus peuvent être des documents institutionnels et pas nécessairement les documents officiels de l'ISP

Bien entendu

on parle de surveillance sur une période définie

ponctuelle (quelques mois sur l'année par ex) et pas nécessairement en continu

En ce qui concerne le système local

le nombre d'unités surveillées est laissé à l'appréciation de l'équipe d'hygiène hospitalière

  • *Petite précision concernant les infections du site opératoire : pour répondre «oui»

la surveillance d'au-moins un type d'intervention suffit et il n est pas exigé un suivi après la sortie du patient

Le protocole et le formulaire d'enregistrement de la surveillance des infections liées aux soins/bactéries multi-résistantes suivies

Le document (feuille excel

par exemple) reprenant les enregistrements (données) des infections liées aux soins/bactéries multi-résistantes suivies

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 20

21

Catégorie actions I

  • 10 a et b Présence d'un système local de surveillance des infections liées aux soins/bactéries multi-résistantes autre que celles décrites ci-dessus a

Votre hôpital a-t-il un système local de surveillance des infections liées aux soins/bactéries multi-résistantes autre que celles décrites ci-dessus? b

  • lesquelles? Répondre «OUI»

si le système local de surveillance des infections liées aux soins/bactéries multi-résistantes comprend les éléments suivants :

  • - un protocole de la surveillance ;
  • - un formulaire d'enregistrement ; et
  • - le suivi de cette surveillance (récolte et analyse des données)

Les 3 éléments ci-dessus sont des documents institutionnels et non officiels

Le protocole et le formulaire d'enregistrement de la surveillance en question

Le document (feuille excel

par exemple) reprenant les enregistrements (données) de la surveillance en question

Cahier des charges des indicateurs 07/05/2012-vs4 21

22

Catégorie actions I

  • 11 Existence d'une interaction systématique (système d'alerte) entre le laboratoire et l'équipe d'hygiène hospitalière Existe-t-il une interaction systématique entre le laboratoire et l'équipe d'hygiène hospitalière permettant le partage rapide et facile de la liste des microorganismes nécessitant des précautions additionnelles? (système d'alerte) Par interaction systématique

on entend une collaboration/contact quotidien (chaque jour de la semaine) entre le laboratoire et l'équipe d'hygiène hospitalière d'une manière ou d'une autre (logiciel informatique et/ou une vérification manuelle) ; système d'alerte étant plus pointu

Nous avons utilisé

  • volontairement

un terme large au vu de la grande diversité des interactions entre le laboratoire et l'équipe d'hygiène hospitalière

Il est laissé à l'appréciation de l'équipe d'hygiène hospitalière de juger de manière critique de la présence oui ou non d'une réelle collaboration avec le laboratoire

La communication (sous forme d' s'par exemple

) entre le laboratoire et l'équipe d'hygiène hospitalière reprenant la liste des microorganismes nécessitant des précautions additionnelles

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Catégorie actions I

  • 12 a et b Mise en place d'un audit local d'observance d'hygiène des mains en dehors de la campagne nationale a

Votre hôpital réalise-t-il un audit local d'observance des procédures recommandées pour l'hygiène des mains en dehors de la campagne nationale? b

combien d'opportunités d'hygiène des mains observées sur cette année? La question «b» sera mise en relation avec la taille de l'hôpital (nombre de lits ou nombre de journées d'hospitalisation) de manière automatique

Le document reprenant les enregistrements des opportunités d'hygiène des mains observées cette année

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Catégorie actions I

  • 13 Présence d'un audit local de processus des points critiques du soin de la voie centrale I
  • 14 Présence d'un audit local de processus des points critiques du soin de la ventilation assistée I
  • 15 Présence d'un audit local de processus des points critiques du soin des sondes urinaires I
  • 16 Présence d'un audit local de processus des points critiques de la prévention des infections postopératoires Votre hôpital réalise-t-il un audit local de processus des points critiques du soin ou de la prévention de la voie centrale? de la ventilation assistée? des sondes urinaires? des infections postopératoires? Le terme très large d'audit a été volontairement choisi afin de ne pas être trop restrictif

La méthodologie des care bundles est bien entendu considérée comme un audit valable

Répondre «OUI»

si l'audit comprend les éléments suivants :

  • - un protocole ;
  • - un formulaire d'enregistrement ; et
  • - le suivi de cet audit (données)

Les 3 éléments ci-dessus sont des documents institutionnels et non officiels

Bien entendu

on parle d'audit ponctuel (une ou quelques fois par an nécessairement en continu

par ex) et pas Le protocole et le formulaire d'enregistrement de l'audit en question

Le document (feuille excel

par exemple) reprenant les enregistrements (données) de l'audit

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Catégorie actions I

  • 17 a et b Présence d'un audit local de processus des points critiques du soin ou de la prévention des infections autre que ceux décrits ci-dessus a

Votre hôpital réalise-t-il un audit local de processus des points critiques du soin (en lien avec l'hygiène hospitalière) ou de la prévention des infections autre que ceux décrits ci-dessus? b

  • lesquels? Répondre «OUI»

si l'audit comprend les éléments suivants :

  • - un protocole ;
  • - un formulaire d'enregistrement ; et
  • - le suivi de cet audit (données)

Les 3 éléments ci-dessus sont des documents institutionnels et non officiels

Le protocole et le formulaire d'enregistrement de l'audit en question

Le document (feuille excel

par exemple) reprenant les enregistrements (données) de l'audit en question

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Catégorie actions I

  • 18 Participation à la campagne nationale hygiène des mains I
  • 19 Participation à l'étude de prévalence concernant les infections liées aux soins et l'utilisation d'antibiotiques Si présence d'une campagne nationale «Vous êtes en de bonnes mains» pour l'année concernée

votre hôpital y-a-t-il participé? Si présence d'une étude de prévalence concernant les infections liées aux soins et l'utilisation d'antibiotiques pour l'année concernée

votre hôpital y-a-t-il participé? / Via l'Institut de Santé Publique

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Indicateurs différents selon l'objectif Indicateurs de résultat II

  • 1 Taux d'incidence des MRSA d'origine nosocomiale Quel est le taux d'incidence des MRSA d'origine nosocomiale/1000 journées d'hospitalisation dans votre hôpital cette année

comme défini par le protocole ISP? Données récoltées directement via les rapports de l'Institut de Santé Publique

Via l'Institut de Santé Publique

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Indicateurs de résultat II

  • 2 Taux d'incidence des septicémies sur cathéter (hospital wide) Quel est le taux d'incidence des septicémies sur cathéter (hospital wide) dans votre hôpital cette année

comme défini par le protocole ISP? Données récoltées directement via les rapports de l'Institut de Santé Publique

Via l'Institut de Santé Publique

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Indicateurs de processus II

  • 3 Volume global de consommation de solutions hydro-alcooliques Cette année

quel est le volume global de consommation de solutions hydroalcooliques dans les unités de soins de votre hôpital? (en litres) Unités de soins comme défini dans le protocole ISP = tous les services hospitaliers aigus

Les services suivants sont pris en considération:

  • - soins intensifs

services intensifs de néonatologie

  • service de soins coronaires
  • services mixtes (index-h)
  • - chirurgie
  • médecine
  • pédiatrie
  • maternité
  • néonatologie (index-n)
  • - psychiatrie
  • - gériatrie et index- Sp pour autant que ces deux derniers services appartiennent physiquement à l'hôpital ou à la fusion

Rem : Ce chiffre sera transformé de manière automatique en volume/journée d'hospitalisation

Journées d'hospitalisation comme défini dans protocole ISP = le nombre total de jours qu un lit hospitalier a été utilisé par un patient hospitalisé

Le document de facturation des commandes de solutions hydro-alcooliques pour les unités de soins via la pharmacie ou tout autre département en charge de ces commandes

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Indicateurs de processus II

  • 4 Pourcentage d'observance d'hygiène des mains dans les unités de soins intensifs lors de la campagne nationale Quelle est le pourcentage d'observance d'hygiène des mains dans les unités de soins intensifs lors de la campagne nationale d'hygiène des mains? Données récoltées directement via les rapports de l'Institut de Santé Publique

Rem : La campagne nationale «Vous êtes en de bonnes mains» est biennale et volontaire

Via l'Institut de Santé Publique

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